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25/11/2013

Quelle prise en charge pour les victimes de traumatismes simples ou complexes ?

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« La malédiction, c’est quand un malheur, en vous empêchant de parler, vous enferme dans le malheur. » [Denis SEZNEC, petit-fils de Guillaume SEZNEC, cité par Saverio TOMASELLA, in La traversée des tempêtes : Renaître après un traumatisme, p. 90.]


Tel pourrait être formulé le paradoxe[1] de l’emprise instaurée par les violences psychologiques dont le principal moteur est l’incompréhension qu’elles engendrent et le silence qu’elles imposent, légitimant ainsi cette forme de violence ‘insensée’ que l’on ne peut dénoncer. Le traumatisme qu’elles induisent nous confronte à une situation inextricable : on ne peut pas ne pas en parler, mais on ne peut pas non plus en parler de façon appropriée parce que les dommages que nous subissons face à ce type de violence altèrent considérablement notre niveau mental* qui dès lors ne nous permettra plus d’exprimer clairement notre mal-être.

Quelles sont les solutions dont nous disposons pour inverser ce processus mortifère ? Autrement dit : comment sortir du piège d’une emprise psychologique ?

J’ai déjà abordé dans une précédente note (cf. Perversion narcissique et traumatisme psychique : l’approche biologisante) la question des mécanismes responsables de la perte de nos capacités mentales au point d’enregistrer une importante baisse de notre QI (mais pas uniquement), je n’y ferais donc que rapidement allusion ici afin de consacrer cet exposé aux solutions que nous pouvons appliquer pour remédier à cet état de fait.

Il existe une profusion de techniques servant à manipuler quelqu’un. C’est-à-dire à obtenir de lui ce qu’il n’aurait pas consenti à donner de lui-même. Mais les méthodes employées pour assujettir une personne à la volonté d’une autre sont d’un tout autre registre puisqu’elles visent avant tout à exercer une domination ou un pouvoir sur autrui par un conditionnement cérébral du circuit de la peur. Ce conditionnement peut être amené soit très subtilement, comme dans le cas de la communication paradoxale ; soit plus franchement, par l’imposition de stimuli propres à développer un sentiment d’insécurité ou une situation insécurisante. La gamme des techniques disponibles à cet effet est extrêmement vaste et recouvre l’ensemble des violences imposées sur autrui à commencer par les plus subtiles qui sont les violences psychologiques méconnues du grand public bien que les médias en parlent de plus en plus avec notamment les cas de harcèlement (cyber-harcèlement, harcèlement scolaire, sexuel, moral, etc.).

Mais la soumission à une emprise ‘totalitaire’ n’est pas la seule conséquence des violences psychologiques ou physiques, elle n’en est qu’un dégât collatéral si je puis m’exprimer ainsi ; le résultat d’une stratégie d’adaptation mise en place pour tenter d’échapper ou, dans ce cas précis de résister, au traumatisme complexe généré insidieusement par ce mode de relation à autrui.

Il s’ensuit que pour sortir d’une emprise psychologique, il faut d’abord pouvoir traiter le traumatisme complexe apparu au fur et à mesure du renforcement de l’emprise. Or, d’après les auteurs du livre de référence pour la prise en charge des traumatismes psychiques Le soi hanté : Dissociation structurelle et traitement de la traumatisation chronique, la dissociation structurelle de la personnalité* est la clé de la compréhension de la traumatisation (l’astérisque* renvoie au glossaire). Il existe donc une étroite corrélation entre la gravité du traumatisme et l’importance de la dissociation.

 

La dissociation structurelle de la personnalité :

Tout d’abord, il faut savoir que ce concept ne s’est pas imposé comme une évidence au regard des chercheurs qui l’ont développé, mais qu’il est le fruit d’une longue et patiente recherche synthétisant les apports de nombreuses théories psychologiques sur les 65 dernières années tels que les théories de l’apprentissage, des systèmes, la théorie cognitive, la théorie affective, la théorie de l’attachement, la théorie psychodynamique, la théorie des relations d’objet et les récentes recherches sur les émotions en neurosciences et les études psychobiologiques sur le traumatisme. Ainsi donc, le diagnostic posé de dissociation structurelle de la personnalité est le fruit d’une approche pluridisciplinaire et d’une pratique répondant de plus près aux besoins bio-psycho-sociaux de l’être humain.

Au regard de cette discipline, la psychotraumatologie, la personnalité est une structure constituée de différents systèmes et sous-systèmes auxquels correspondent divers types d’actions : « un système est un assemblage d’éléments reliés formant un tout, de sorte que chacun des éléments soit d’une façon ou d’une autre une partie de ce tout : chaque élément est considéré comme relié à d’autres éléments, ou à la totalité du système. En tant que système, la personnalité peut-être vue comme constituée de divers états ou sous-systèmes psychobiologiques qui fonctionnent de manière cohérente et coordonnée. »[2]

La dissociation structurelle de la personnalité est présente lorsque les deux systèmes prototypiques de la pensée (ou leurs sous-systèmes), qui en psychotraumatologie sont représentés par la PE* (partie émotionnelle) et la PAN* (partie apparemment normale) de la personnalité, ne fonctionnent plus de manière cohérente et coordonnée, autrement dit, sont dissociés.

Les troubles dissociatifs peuvent être très graves et invalidants. La dissociation est également utilisée dans la « stratégie du choc »[3] comme outil de contrôle des foules (cf. Le ‘pouvoir’, les ‘crises’, la communication paradoxale et « l’effort pour rendre l’autre fou »). Elle se manifeste essentiellement par des attitudes paradoxales entre le plan verbal et le plan comportemental qu’adopte un individu face à une situation donnée. Plus précisément, lors d’un épisode dissociatif de la personnalité, des « contradictions entre les objectifs de la vie quotidienne et les objectifs de défense peuvent mener au même moment à des actions contradictoires et concurrentes de la part de la PE et de la PAN »[4].

Les rescapés de traumatisme, « en tant que PAN, s’efforcent de poursuivre une vie normale, et sont donc guidés par les systèmes d’action de la vie quotidienne (par exemple, exploration, sollicitude, attachement), tout en cherchant à éviter les souvenirs traumatiques. En tant que PE, en revanche, ils sont bloqués dans le système d’action (défense, sexualité…) ou les sous-systèmes d’action (hypervigilance, agression, fuite, etc.) qui avait été activés au moment de la traumatisation. »[5]

En outre, cette dissociation structurelle entre PAN et PE « peut aller de divisions très simples à des divisions extrêmement complexes de la personnalité, et ce niveau de complexité n’est pas sans conséquence pour le traitement »[6].

Pour différencier la gravité de la traumatisation, les auteurs font référence à une dissociation structurelle primaire, secondaire ou tertiaire. Dans la première, la forme la plus simple de division traumatique, la personnalité ne comprend qu’une seule PAN et une seule PE ; la seconde est marquée par une division de la personnalité en plusieurs PE et une seule PAN ; et enfin la troisième concerne les cas les plus complexes de divisions en plusieurs PE et au moins deux PAN. De fait, « plus la dissociation est étendue, plus complexe est le trouble »[7].

Cette distinction entre PE et PAN, attribuée aux travaux de Charles Samuel MYERS (1873-1946), s’inscrit dans un courant de pensée qui trouve son origine dans les théories de Pierre JANET et s’oppose aux analyses freudiennes sur la question de la place que la psychanalyse accorde à la sexualité comme facteur causal les troubles psychologiques ou autres maladies mentales.

En aparté : je tiens à préciser qu’il ne m’appartient pas ici de faire un procès à la psychanalyse, d’autant que la polémique qui s’en suivrait éluderait, à n’en pas douter, les différents et nombreux courants de pensée psychanalytique (par ex. : les psychanalystes formés aux thérapies familiales psychanalytiques telles qu’initiées par la topique interactives – intra- et interpsychique – de Paul-Claude RACAMIER sont tout à fait aptes à prendre en charge une victime de traumatisme complexe causé par une emprise psychique ; alors que d’autres psychanalystes, plus ‘puristes’, uniquement portés sur l’intrapsychique et n’intégrant pas la dimension intentionnelle de l’emprise, n’appliqueront que la méthode classique, ‘toxique’ pour ce type de victime).

Par ailleurs, il faut reconnaître que c’est à la psychanalyse à qui l’on doit les descriptions les plus fouillées des ‘forces’ en présence dans une relation d’emprise et même si ces dernières restent encore à approfondir sur certains points, c’est toutefois cette discipline qui a le mieux étudié le phénomène, mais paradoxalement, c’est plutôt les thérapies d’influence janétienne qui apportent des solutions pratiques aux personnes souffrant de traumatismes psychiques (simple ou complexe). Ainsi, la psychologie cognitive (d’influence béhavioriste) et la psychanalyse ne s’opposent pas comme a eu tendance à le faire Le livre noir de la psychanalyse, rédigé suite au retrait du rapport de l’INSERM publié en 2004 sur l’évaluation des psychothérapies (cf. pour infos, lire à ce propos la revue de presse de l’AAPEL).  Ce que ne précise pas ce rapport, c’est que, justement, ces deux disciplines se complètent plutôt bien lorsqu’il s’agit de prendre en charge des victimes de traumatismes complexes comme nous allons le voir dans la suite de ces écrits : la première pour une réduction des phobies* dont souffrent les traumatisés chroniques, et la seconde pour les aider à comprendre les processus en œuvre dans ces situations. Compréhension indispensable à la prévention de la ‘récidive’, car « ce qui est demeuré incompris fait retour ; telle une âme en peine, il n’a pas de repos jusqu’à ce que soient trouvées résolution et délivrance ».[8]

Toutefois, « la façon d'aborder et de traiter une victime d'agression unique est très différente de celle d'une victime qui a subi des événements traumatiques anciens et répétés »[9]. Les traumatismes complexes, « très fréquents, entrainent des troubles de la régulation des affects, mais aussi des effractions narcissiques et des troubles identitaires qui affectent profondément la personnalité des sujets victimes »[10] (lire à ce propos l’article La fabrique des imposteurs : si le pervers narcissique m’était ‘compté’ ou comment l’idéologie néolibérale influence nos personnalités). Selon l’Institut de Victimologie de Paris (l’un des rares en France à être spécialisé dans ce genre de trouble), les traumatismes chroniques sont infiniment plus fréquents que les traumatismes simples et uniques (ESPT de type I) et passent souvent inaperçus.

 La symptomatologique des traumatisés chroniques est extrêmement complexe et présente parfois une grave comorbidité. « Ils peuvent remplir les critères de nombreuses catégories diagnostiques, ce qui rend à peu près impossible une explication de leur large psychopathologie »[11]. Or,  «pour comprendre la dissociation structurelle, il est essentiel de saisir la façon dont les différents niveaux correspondent aux catégories diagnostiques actuelles »[12].

 

Niveau de dissociation structurelle et diagnostics des classifications internationales :

Par définition, toutes classifications (DSM, CIM ou autre) ne se prêtent guère à la recherche des causes des troubles qu’elles décrivent. Dans une certaine mesure, elles permettent l’évaluation et la comparaison des symptômes, favorisent les communications scientifiques internationales, mais n’intègrent pas des données étiologiques susceptibles d’être pertinentes pour l’approche thérapeutique des patients. Cette absence de pertinence de ces classifications limite donc de façon notable l’intérêt des études épidémiologiques descriptives des troubles de la personnalité[13].

Or, il existe toute une gamme de troubles mentaux d’origine traumatique que nous aborderons plus en détail à la section suivante (cf. infra Symptomatologie et comorbidité des traumatismes psychiques). Onno VAN DER HART et coll. ont suggéré que tous ces troubles comprennent un certain degré de dissociation structurelle. La compréhension de ce substrat dissociatif a des implications majeures sur le traitement.

Le tableau ci-dessous comble ce vide. Il est extrait du livre d’Onno VAN DER HART & al. (p. 22) et propose une correspondance entre niveau de dissociation structurelle et trouble de la personnalité recensé dans le DSM-IV et la CIM-10.

Dissociation structurelle primaire

Une PAN prédominante et une PE ; cette dernière, souvent, n’est ni très élaborée ni très autonome.

  • Types simples de trouble de stress aigu
  • Types simples d’ESPT
  • Types simples de troubles dissociatifs du DSM-IV
  • Types simples de trouble dissociatif du mouvement et de la sensation de la CIM-10

Dissociation structurelle secondaire

Une PAN prédominante et plus d’une PE ; les PE peuvent être plus élaborées et plus autonomes que dans la dissociation structurelle primaire, mais elles le sont en règle générale moins que dans la dissociation structurelle tertiaire.

  • ESPT complexe
  • Troubles du stress extrême non autrement spécifiés (DESNOS)
  • Trouble dissociatifs non autrement spécifié (DDNOS)
  • Personnalité borderline d’origine traumatique (TBP)
  • Troubles dissociatifs complexes du mouvement et de la sensation de la CIM-10

Dissociation structurelle tertiaire

Plus d’une PAN et plus d’une PE ; souvent plusieurs PAN et plusieurs PE sont plus élaborés et plus autonomes que dans la dissociation structurelle secondaire (y compris avec usage de noms et de traits physiques différents)

  • Trouble dissociatif de l’identité (TDI)

Outre cette présentation d’une corrélation par niveau de dissociation structurelle entre la sévérité des traumatismes subits et les troubles de la personnalité recensés par les classifications internationales, les recherches étiologiques permettent de mieux définir la symptomatologie des différents troubles par échelle de gravité. En d’autres termes, la psychotraumatologie s’inscrit sur un continuum prenant en compte l’évolution de la traumatisation du patient en fonction de niveaux de dissociation structurelle, là où les outils diagnostiques internationaux ‘étiquettent’ les individus avec toutes les conséquences néfastes que cela génère.

 

Symptomatologie et comorbidité des traumatismes psychiques :

Tout où partie des symptômes exposés ci-dessous sont présents à chaque niveau de dissociation structurelle. Cependant, il va de soi que plus la dissociation est étendue, plus le nombre de symptômes croît. La principale difficulté consiste donc à les diagnostiquer avant qu’ils n’atteignent une ‘autonomie’ suffisamment importante, car plus ils se chronicisent, plus ils s’‘enkystent’ et seront difficiles à traiter. Malheureusement, et comme le soulignent tous les spécialistes en psychotraumatologie, les professionnels du soin (médecins, infirmier(e)s, aides ou assistant(e)s sociales, psys de divers courants théoriques, etc.) ne sont pas formés à la reconnaissance du traumatisme complexe (ou chronique). En outre, comme nous l’avons vue précédemment, la dissociation est souvent corrélée avec des troubles de la personnalité qui faussent le diagnostic et la reconnaissance du traumatisme.

En tout premier lieu, il nous prendre en compte un élément important des violences psychologiques qui mènent à une traumatisation chronique (donc à une dissociation structurelle de la personnalité) : ce sont les différentes pertes que subissent nos capacités mentales contraintes de gérer un stress continu en cas de manipulation répétée, de harcèlement, d’ostracisme ou de toutes autres formes de discrimination. Lorsque nous sommes exposés à de telles situations, ces pertes se matérialisent par :

  • une chute significative des performances aux tests de QI[14] (par exemple, un individu possédant un QI de 137 a pu voir ses résultats chuter à moins de 100) ;
  • des amnésies dissociatives de divers degrés ;
  • une perte de la fonction critique s’accompagnant d’une dégradation de la reconnaissance des détails et des nuances ;
  • une perte de compétences mentales qui explique la chute des performances aux tests de QI car elle affecte nos capacités de mémoire, d’attention, de prévision et de jugement ;
  • une perte des affects avec dysrégulation (ou trop peu ou en excès) ;
  • une perte des besoins, des désirs, des fantasmes avec ambivalence extrême à l’égard de l’attachement et de la dépendance à autrui ;
  • etc. [15]

En plus de cette liste non exhaustive de symptômes dissociatifs, la traumatisation chronique entraine des altérations de niveau de conscience qui « peuvent être extrêmes dans un sens comme dans l’autre. Un niveau élevé de conscience peut-être en rapport avec une hypervigilance, par exemple lorsque le sujet (ou une partie de sa personnalité) recherche intensément des signaux de danger. Une réduction du niveau de la conscience traduit une détérioration de la qualité de l’action mentale et comportementale, un échec à percevoir correctement et à se rappeler ensuite les expériences et les faits importants, que le champ de la conscience soit large ou étroit… »[16]

Mais ce n’est pas tout. Dans le DSM-IV, peu de troubles mentaux sont clairement mis en rapport avec une traumatisation. Or, il existe toute une variété de troubles mentaux d’origine traumatique tels que l’état de stress aigu (ESA), l’état de stress post-traumatique (l’ESPT simple), l’état de stress post traumatique complexe (ESPT complexe ou DESNOS) parfois dit chronique, le trouble borderline de la personnalité (TBP), toute la catégorie des troubles dissociatifs qui va de l’amnésie dissociative au trouble de l’identité (TDI) en passant par le trouble dissociatif non spécifié (DDNOS), les « maladies mentales graves » qui regroupe la schizophrénie, les troubles bipolaires et le trouble psychotique non spécifié, etc.

À cela, il convient également d’ajouter toute une gamme de troubles somatoformes dont la sévérité est en général en rapport avec la traumatisation chronique et les symptômes dissociatifs. Cela comprend de très nombreux troubles physiques qui peuvent aller jusqu’au développement de maladies auto-immunes ou de cancer (cf. Et si la maladie n’était pas un hasard du Dr Pierre-Jean THOMAS-LAMOTTE, neurologue, ouvrage dans lequell’auteur décrit toute maladie identique à une compensation symbolique d’un conflit, qui permet au sujet de faire « comme si le traumatisme psychique vécu et inavoué n’avait pas eu lieu »[17]).

Dès lors, grâce à ces quelques exemples, nous comprenons mieux pourquoi « les traumatisés chroniques sont pris dans un terrible dilemme. Il leur manque la capacité intégrative et les aptitudes mentales nécessaires à la prise de conscience complète de l’horreur de leurs vécus et de leurs souvenirs »[18] (cf. la notion de ‘décervelage’ : Pervers narcissiques : Les personnes les plus intelligentes sont les plus exposées).

Chez le traumatisé chronique nous retrouvons donc un très large spectre de symptômes qui sont bien souvent individuellement traités sans lien de cause à effet entre eux. Or, la littérature spécialisée fait largement apparaître ces liens qui puisent leurs origines dans les maltraitances (sexuelles, physiques, verbales, etc.), les négligences, etc. ou dans la gravité et la chronicité de ces mauvais traitements et, chez les jeunes enfants, dans les dysfonctionnements du maternage. Ce dernier créant un terreau fertile pour la propagation de ce type de traumatisme.

Prisonnier de l’œil du cyclone, les traumatisés chroniques n’ont que très peu de solutions pour s’extirper de la tourmente. La question de la prise en charge devient alors cruciale. Même si une explication de la large psychopathologie des traumatisés chroniques est, comme déjà souligné, presque impossible, l’observation des divers symptômes psycho- et/ou somatoformes devraient conduire les professionnels de la santé à diagnostiquer un traumatisme psychique (ce qui n’est pas encore gagné compte tenu du manque de formation des médecins, les premiers concernés, à cette problématique).

 

Les phases de résilience suite à un traumatisme complexe :

Ce qui surprend le plus dans la traumatisation chronique, c’est l’incapacité des victimes qui en souffrent à prendre conscience de leur état dysfonctionnel et potentiellement ‘handicapant’[19]. Cette incapacité est certes liée aux barrières défensives que le traumatisé chronique érige afin de protéger son Moi des agressions externes, mais le principal obstacle à franchir pour que cette prise de conscience opère réside dans le fait qu’un tel acte met à mal les fondations du Moi que sont l’estime de soi et la confiance en soi, toutes deux érigées tant bien que mal malgré « la traversée des tempêtes »[20], et remet en cause les années de travail investies dans leur lente maturation.

Ces assises sont les premières cibles des attaques narcissiques perpétrées lors de conflits interindividuels motivés par le besoin (ou l’envie) de dominer autrui. Autrement dit, l’emprise que certains souhaitent exercer sur quelqu’un pour mieux le contrôler sape les fondations du Moi de la personne cible et affecte le peu d’estime de soi et la confiance en soi qui lui reste. Or, pour se dégager d’une telle emprise, il faut commencer par accepter le fait de se ‘perdre’ totalement pour pouvoir se reconstruire sur de nouvelles bases, plus saines que celles sur lesquelles la traumatisation chronique s’est développée. Ce qui place bien entendu le traumatisé chronique (et de son point de vue) face à une double contrainte insoluble (cf. Le ‘pouvoir’, les ‘crises’, la communication paradoxale et « l’effort pour rendre l’autre fou »).

Cette double contrainte ne s’impose pas aux seuls ‘survivants’ de traumatisme chronique, comme les désignent Onno VAN DER HART et ses collègues dans leur livre Le soi Hanté, mais également aux thérapeutes qui les prennent en charge, d’où vraisemblablement les nombreux échecs constatés avec ce type de patients.

Bien que la prise en charge des personnes dissociées soit fonction de la gravité de leur traumatisme, le principe thérapeutique qui s’en dégage reste applicable selon une même méthodologie par phases, seules les différentes techniques employées permettront une réadaptation des traumatisés à une vie normale selon une échelle de temps variable.

Ainsi, le traitement de la traumatisation chronique est, selon cette approche, constitué de trois phases spécifiques, interdépendantes et évolutives dont l’ordre à respecter tient compte du niveau mental* des patients et de leurs capacités d’intégration* du ou des traumatismes subits.

La phase 1, dite de stabilisation et de réduction des symptômes, comprend une psychoéducation visant à diminuer graduellement les phobies* dont souffrent les patients. Elle consiste en une recherche de stabilité dans la vie « réelle » au niveau des relations sociales et intimes du sujet, et leur offre de travailler sur leurs PAN et PE selon le principe des 5 « C » : connaissance, compréhension de leur rôle, communication, coconscience et coopération. Elle fait principalement appel à des techniques issues des TCC (Thérapies Comportementales et Cognitives) ou à l’hypnose clinique (facultative à ce stade), etc. Cette phase a pour but de permettre aux patients d’atteindre un niveau suffisant d’énergie et d’efficacité mentale (cf. glossaire : * capacité d’intégration ou intégration) en leur donnant les moyens de contrer les effets délétères du ‘décervelage’ ou « meurtre psychique ». Cet objectif est une condition préalable indispensable avant le début de la phase 2, car « c’est uniquement lorsque les phobies, qui entravent la sécurité ou l’avancement thérapeutique, ont été réduites dans la(les) PAN de manière significative, que l’on peut envisager de travailler sur la phobie des souvenirs traumatiques dans la deuxième phase »[21].

Il est extrêmement important de souligner que la plupart des échecs thérapeutiques concernent surtout des personnes souffrant de traumatismes complexes non diagnostiqués et dont les prises en charge négligent totalement le travail préparatoire à mettre en place lors de cette première phase (cf. Les contres indications pour le traitement dans la phase 2 dans l’article d’Onno VAN DER HART & al.).

Par ailleurs, sur le plan biologique, nous avons vu dans l’article intitulé Perversion narcissique et traumatisme psychique – L’approche biologisante que lors d’un traumatisme complexe, une mémoire traumatique était activée. Les mécanismes à l'origine de la mémoire traumatique sont d’ordre psychologique et neurobiologique. Ces derniers sont liés à la surproduction de drogues dures endogènes (les hormones du stress) que le corps humain sécrète lorsqu’il affronte une situation de danger, mais lorsque cette situation perdure dans le temps, comme dans le cas d’un traumatisme chronique, l’excès de production de ces hormones entraine une véritable addiction qu’il conviendra de traiter avant toute autre chose par un sevrage adapté[22], car comme l’indique les auteurs de l’ouvrage Le soi hanté : « La contention des souvenirs traumatiques est d’une importance capitale » (p. 35).

Il résulte de tout ceci que tout travail introspectif est à ce stade proscrit.

La phase 2 correspond au traitement proprement dit des souvenirs traumatiques. C’est au cours de cette phase que « les éléments principaux de l’expérience traumatique sont synthétisés, c’est-à-dire échangés entre la PAN et la PE, et transformés en récit symbolique et verbal (narratif) »[23]. Ce qui entrainera l’intégration du traumatisme dans la personnalité avec pour conséquence une résorption des symptômes de dissociation et une élévation de l’énergie et de l’efficacité mentales du sujet.

Autrement dit, c’est la phase « d’abréaction contrôlée » (ou de synthèse guidée*) par laquelle une quantité d’affects (PE) liés au souvenir de l’évènement traumatique, qui « n’a pu être évacuée par les voies normales physiques ou organiques et s’est trouvée coincée et détournée dans le somatique »[24], se libère en émergeant à la conscience (PAN) annulant ainsi les effets pathogènes du traumatisme. Mais « comme le groupe de patients dissociatifs est très hétérogène, la manière dont ces objectifs seront atteints, ainsi que les techniques qui seront utilisées, peuvent considérablement varier d’un patient à l’autre, car des interventions utiles pour un patient peuvent s’avérer catastrophiques pour un autre »[25]. Les techniques employées durant cette phase nécessitent donc une très grande flexibilité de la part du thérapeute qui dans son travail sur les souvenirs traumatiques et lors de cette phase, peut tout aussi bien faire appel aux techniques psychanalytiques (psychodynamiques), qu’aux TCC ainsi qu’à des méthodes telles que l’EMDR ou l’EFT (pour aller plus loin concernant spécifiquement cette phase, lire l’article d’Onno VAN DER HART & al., Souvenirs traumatiques : leur traitement selon le modèle de la dissociation structurelle de la personnalité).

Mais pour que l’intégration* soit complète, la synthèse* ne suffit pas. « Pour que le souvenir traumatique devienne un souvenir autobiographique narratif complet (i.e. intégré), il doit être réalisé […]. La réalisation* comprend deux sous-parties d’actions mentales différentes : ‘la personnification’ et la ‘présentification’. La personnification consiste à s’approprier sa propre expérience. La présentation décrit le processus de se sentir consciemment dans le présent, de relier cet état de conscience à la perception de son propre passé et futur afin d’arriver à des actions appropriées dans le présent. Pour cette raison, le patient devrait être conscient du présent lorsqu’il parle du trauma. Une finalisation réussie de chacune de ces actions mentales est vraiment nécessaire pour résoudre la dissociation structurelle ; si ceci échoue, la dissociation structurelle se maintiendra »[26].

Cette phase, comme précisé plus haut, est donc directement tributaire du niveau mental* que le patient aura atteint à l’issu de la phase 1 ET de la polyvalence (flexibilité) du thérapeute ou de l’équipe thérapeutique le prenant en charge. Cela relativise et présente sous un nouveau jour les échecs des thérapies bien souvent attribués à tort aux patients par les praticiens qui assurent leur prise en charge.

La phase 3 est celle de la (ré)intégration de la personnalité et de la réhabilitation du sujet à une vie normale qui passe par une réalisation complète des pertes encourues. C’est une phase d’apprentissage du travail de deuil, comme cela se déroule dans la plupart des thérapies ‘normales’, mais qui ne peut pas être entreprise sans une préparation minutieuse et graduelle. « Les patients traumatisés commencent à comprendre que la perte est une partie inévitable au trauma et que, finalement, c’est une tâche de vie que d’accueillir calmement la reviviscence du deuil avec ses hauts et ses bas »[27].

Nous aurons compris que cette approche vise à instaurer un cercle vertueux qui vient contrecarrer les effets du (ou des) traumatisme à l’origine du cercle vicieux dans lequel la personnalité a fini par se perdre en adoptant, comme réponse au(x) traumatisme(s), une défense intéroceptive* (une défense de survivance aurait dit RACAMIER) basée sur la dissociation structurelle entre une (ou des) PAN et une (ou des) PE. Dès lors, l’objectif de la thérapie sera de réconcilier ces deux parties de la personnalité afin qu’elles œuvrent ensemble à l’équilibre mental du sujet, mais « qu’elle que soit la technique utilisée, le traitement d’une personne traumatisée psychique serait très difficile si la thérapie était perturbée par le classique processus de survictimation (ou victimation secondaire), consécutif à la maltraitance sociale qui aggrave l’état, en particulier psychologiques, des sujets traumatisés, lorsqu’ils sont confrontés à l’incompréhension de leurs proches et à l’incompétence des autorités répressives, des instances professionnelles, sociales et autres »[28].

Le processus de résilience tel qu’ici décrit à l’échelle individuelle est reproductible à l’échelle sociale et ce sont les mêmes procédés qui rentrent en ligne de compte pour sortir de l’emprise mentale à laquelle, à un degré ou un autre, nous sommes tous soumis. Toutefois, malgré l’énorme travail fournit par Onno VAN DEN HART et ses collègues pour réintroduire en Europe, et après plus d’un siècle, les découvertes fondamentales de Pierre JANET, il est vraiment regrettable de constater qu’en France, cette approche, qui bénéficie à l’étranger d’une haute reconnaissance en raison des résultats très positifs qu’elle obtient auprès des personnes atteintes de traumatisme complexe, soit si peu connu.

(cf. commentaire pour la conclusion et le glossaire attachés à cet article).



[1] Sur la question des paradoxes, voir notamment : la relation d’emprise (cf. Comprendre l’emprise : la relation en-pire) ; la façon dont elle s’immisce dans nos pensées par le biais d’injonctions paradoxales non démasquées (cf. Le ‘pouvoir’, les ‘crises’, la communication paradoxale et « l’effort pour rendre l’autre fou »), sa parole spécifique basée sur une communication déviante – paradoxale ou perverse – (cf. La « novlangue » des psychopathes) et son impact sur notre santé mentale (cf. Perversion narcissique et traumatisme psychique : l’approche biologisante).

[2] Onno VAN DER HART, Ellert R.S. NIJENHUIS, Kathy STEELE, Le soi hanté : Dissociation structurelle et traitement de la traumatisation chronique, pp. 16 et 17.

[3] Noami KLEIN, La stratégie du choc : la montée d’un capitalisme du désastre.

[4] Onno VAN DER HART & al. Le soi hanté :Dissociation structurelle et traitement de la traumatisation chronique, p. 80.

[5] Ibidem p. 20.

[6] Ibidem p. 21.

[7] Ibidem p. 23.

[8] Sigmund FREUD, Cinq psychanalyses, le petit Hans.

[9] Gérard LOPEZ, Troubles psychotraumatiques complexe, Institut de victimologie de Paris.

[10] Ibidem

[11] Onno Van der HART, Ellert R.S. NIJENHUIS, Kathy STEELE, Le soi hanté : Dissociation structurelle et traitement de la traumatisation chronique, pp. 32-33

[12] Ibidem, p. 22.

[13] D’après Quentin DEBRAY et Daniel NOLLET, Les personnalités pathologiques – Approche cognitive et thérapeutique, 6e édition, p. 157.

[14] D’après Laurent BEGUE, Psychologie du bien et du mal, p. 92.

[15] Onno VAN DER HART & al., Le soi hanté : Dissociation structurelle et traitement de la traumatisation chronique, pp. 123 à 134.

[16] Ibidem, p. 137.

[17] Interview du Dr Pierre-Jean THOMAS-LAMOTTE, auteur du livre Et si la maladie n’était pas un hasard, partie 1/2 et 2/2.

[18] Ibidem, p. 15.

[19] Voir à ce propos le témoignage d’alouette intitulé : Un livre très utile pour les personnes concernées, indispensable pour tout thérapeute, à lire sur les commentaires du site Amazon concernant le livre d’Onno VAN DER HART & al., Le soi hanté : Dissociation structurelle et traitement de la traumatisation chronique.

[20] Savério TOMASELLA, La traversée des tempêtes : Renaître après un traumatisme, 2011, livre ayant obtenue le prix Nicolas ABRAHAM et Maria TOROK 2012.

[21] Onno VAN DER HART, Kathy STEELE, Ellert NIJENHUIS, Erik DE SOIR, Souvenirs traumatiques : leur traitement selon le modèle de la dissociation structurelle de la personnalité, in revue Stress et Trauma, 2009, pp. 81 à 92 (à défaut du livre – d’un coup important – la lecture de cet article est fortement conseillée pour toutes les personnes intéressées par le sujet).

[23] Onno VAN DER HART, & al., Souvenirs traumatiques : leur traitement selon le modèle de la dissociation structurelle de la personnalité, in revue Stress et Trauma, 2009, pp. 81 à 92

[24] Alain de MIJOLLA & al., Dictionnaire international de la psychanalyse, Tome 1, p. 297.

[26] Ibidem

[27] Ibidem

[28] Gérard LOPEZ, Place des psychothérapies dynamiques dans le traitement des états limites post-traumatiques, Imaginaire & Inconscient,  2005/1 no 15,  p. 189-199

Commentaires

(... suite et fin de l'article)

En résumé :
Contrairement à ce qu’ont pu relever des dizaines de praticiens, la prise en charge des traumatisés chroniques est possible à condition de respecter certains principes et de poser un bon diagnostic tenant compte de l’anamnèse du patient, car la traumatisation chronique non diagnostiquée est l’une des principales causes des échecs thérapeutiques fréquemment constatés.
Ces principes tels qu’ici succinctement exposés se décomposent en trois phases précédées d’une évaluation correcte du patient. La première consiste à résorber les effets du décervelage afin que le traumatisé chronique puissent acquérir une certaine autonomie en récupérant (ou en développant) ses aptitudes psychiques qui se traduisent par des capacités d’analyse, un esprit critique et des facultés de discernements accrus. La deuxième ne pourra être entreprise que si les conditions de la première ont été correctement remplies. C’est ici que le bon sens ne s’impose pas toujours aux thérapeutes, car comment peut-on entreprendre la narration d’un souvenir traumatique avec quelqu’un sans s’être préalablement assurer qu’il aura les capacités psychiques suffisantes pour accomplir cette tâche d’intégration ? Cette seconde phase doit permettre au patient de se réapproprier son histoire en résolvant la compensation symbolique du traumatisme à l’origine de sa problématique. Et enfin, la troisième étape vise à s’assurer de l’efficacité des compétences mentales acquises par le patient afin qu’il puisse les appliquer dans sa vie courante.

Conclusion :
Les violences psychologiques, de plus en plus fréquentes dans notre société , ont des conséquences très néfastes sur notre équilibre psychique. Elles entrainent une régression de nos facultés mentales qui échappe à notre conscience et freine notre développement individuel et, par effet de redondance, celui de notre société également. Cette force d’entropie qui nous maintient dans une certaine ignorance ne peut être réellement réprimée que si nous produisons un effort intellectuel suffisant pour parvenir à la comprendre. Or, pour produire cet effort, tant sur un plan individuel que sociétal, il est avant tout nécessaire de prendre conscience des effets délétères de certaines violences, tout d’abord verbales, qui nous affectent tous bien plus que nous ne l’imaginons (cf. Le ‘pouvoir’, les ‘crises’, la communication paradoxale et « l’effort pour rendre l’autre fou »). À défaut de produire cet effort, nous nous exposons à divers degrés à des formes plus ou moins étendues de traumatisme complexe qui se traduisent par une dissociation structurelle de la personnalité. Si cette dissociation a surtout été observée chez des personnes présentant des pathologies assez lourdes, il n’en demeure pas moins qu’elles ne représentent que la partie visible de l’iceberg, car la grande majorité des gens qui présente des troubles dissociatifs passe pour des individus tout à fait ‘normaux’ et socialement bien intégrés. Or, « ce n’est pas un signe de bonne santé mentale que d’être bien adapté à une société malade ». Et qui sont aujourd’hui les personnes les mieux adaptées à notre société actuelle malade de ses excès ? Celles et ceux qui sont justement chargés de dicter les règles du pouvoir et qui vouent un culte au mythe de l’homo œconomicus dont nous avons vu dans de précédentes notes qu’il était pathogène (cf. Peut-on faire confiance à notre jugement ? La fiabilité des « experts* » en cause).

Philippe VERGNES


Glossaire :

* Traumatisme psychique ou trauma :
Le traumatisme psychique résulte d’une rencontre avec le « réel » de la mort. Cela veut dire que le sujet s’est vu mort ou il a perçu ce qu’est vraiment la mort comme anéantissement, et non sous cette forme imaginaire qui caractérise le rapport des hommes à la mort. (François LEBIGOT, Le traumatisme psychique, p. 7).
Les notions employées par Onno VAN DER HART & al. Reprises dans cet article sont présentées selon leur ordre de présentation dans leur ouvrage Le soi hanté :

* Niveau mental :
Le niveau mental le plus élevé que peut atteindre un individu à un moment donné est appelé son niveau mental (JANET, 1903, 1928b). Ce niveau mental implique deux facteurs en relation dynamique l’un avec l’autre, l’énergie mentale (et physique) disponible et l’efficacité mentale […]. Le terme de niveau mental indique donc la capacité à mobiliser et utiliser efficacement toute l’énergie mentale disponible à un moment donné. L’efficacité mentale inclut la notion de capacité intégrative. La capacité d’intégrer ses expériences dépend pour l’essentiel de la capacité à atteindre un haut niveau mental. (p. 25)

* Capacité d’intégration ou intégration :
Dans le domaine des traumatismes, le terme d’intégration est un mot courant, qui signifie que les patients doivent assimiler leurs expériences traumatisantes (et les parties dissociatives de leur personnalité) pour pouvoir avancer dans leur vie. Mais l’intégration fait aussi partie de la vie de tous les jours, elle y est indispensable. Ce sont les actions d’intégration qui requièrent les degrés les plus élevés d’énergie et d’efficacité mentales. L’intégration est un processus adaptatif impliquant des actions mentales permanentes, qui aident à la fois à différencier et à lier les expériences, au fil du temps, au sein d’une personnalité qui est simultanément flexible et stable ; elle favorise ainsi le meilleur fonctionnement possible dans le présent. Cette capacité d’ouverture et de souplesse nous permet de changer quand c’est nécessaire, comme la capacité à rester fermé nous permet de rester stable, d’agir de la façon que nous avions prévue. Une personne saine se caractérise par sa grande capacité à intégrer expériences internes et externes. (p.27)

* La synthèse (synthèse guidée) :
Première des deux grands types d’actions mentales intégratrices, la synthèse est une action intégratrice majeure, au cours de laquelle nous lions et différencions une série d’expériences internes et externes, dans l’instant et au fil du temps. La synthèse comprend la liaison et la différenciation de perceptions sensorielles, de mouvements, de pensées, d’affects, avec un sentiment d’identité. […] En grande partie, la synthèse est automatique et a lieu hors de la conscience. Notre capacité à la synthèse fluctue avec notre niveau mental ; par exemple, chez une personne bien éveillée la synthèse sera de meilleure qualité que si elle est fatiguée. La synthèse assure l’unité normative de la conscience et de l’histoire de l’individu. Des altérations de la conscience et des symptômes dissociatifs peuvent apparaître lorsqu’elle est incomplète. (pp. 27-28)

* La réalisation :
Seconde des deux grands types d’actions mentales intégratrices, la réalisation est une action mentale intégratrice liée à la première, mais de niveau plus élevé. Elle comprend les actions mentales de la prise de conscience de la réalité telle qu’elle est, de son acceptation, puis de l’adaptation réfléchie et créative du sujet à la réalité. La réalisation inclut le degré auquel l’aboutissement d’une expérience est atteint. Elle consiste en deux actions mentales qui font sans cesse mûrir la perception que nous avons de nous-même, des autres et du monde (JANET, 1903, 1928a, 1935a). La première concerne l’intégration d’un vécu avec le sentiment explicite, personnel, qui nous appartient : « C’est à moi que c’est arrivé, et c’est moi qui en pense ceci ou cela » (personnification). La seconde consiste à être fermement ancrée dans le présent, tout en intégrant son passé, son présent et son futur. Elle se manifeste à travers l’adaptation maximale et réfléchie des actes du sujet dans le présent (présentification). (p. 28)

* Les phobies :
Traditionnellement, on a relégué les phobies dans la catégorie des troubles anxieux, et on a considéré qu’elles étaient dirigées vers des signaux externes (par exemple les araignées, les hauteurs, les microbes, la phobie sociale) et qu’elles ont une signification psychodynamique. Cependant, les phobies peuvent aussi concerner des phénomènes internes, des actions mentales comme certaines pensées, certaines émotions, des fantasmes, des sensations et des souvenirs. Les thérapeutes qui travaillent avec des individus traumatisés chroniques admettent sans difficulté que ces patients ont souvent une peur extraordinaire des actions mentales aussi bien que des stimuli externes qui leur rappellent leur vécu traumatique. (p. 30)
En fait, les survivants de traumatismes peuvent devenir anxieux et éviter n’importe quelle action mentale, comme le fait d’avoir des émotions, des sensations ou des pensées quand celles-ci sont consciemment ou inconsciemment associées au traumatisme initial. C’est ainsi que la plupart des survivants ont à quelque degré une phobie des actions mentales d’origine traumatique (que nous appelions naguère phobie des contenus mentaux […]). La phobie des ces actions mentales provient de la phobie centrale des souvenirs traumatiques et inclut la peur, le dégoût, la honte que la personne a associés aux souvenirs traumatiques. Tant que ces patients ont peur de leur vie intérieure, ils ne peuvent pas intégrer leurs expériences internes, et la dissociation structurelle se poursuit. […] Les phobies de l’attachement et de la perte de l’attachement se développent facilement parce que les individus traumatisés chroniques ont été blessés par d’autres êtres humains, particulièrement ceux qui s’occupaient d’eux. L’attachement est donc vécu comme dangereux, mais aussi, bien sûr, comme nécessaire. La phobie de l’attachement est souvent accompagnée, paradoxalement, d’une phobie tout aussi intense de la perte de l’attachement. Celle-ci se manifeste par des émotions et des comportements désespérés qui poussent l’individu à rencontrer une autre personne à tout prix. En général, ce sont des parties différentes de la personnalité qui expérimentent ces phobies opposées. Celles-ci s’appellent l’une l’autre en un cercle vicieux, où les changements perçus dans la proximité ou la distance d’une relation produisent le schème borderline bien connu « je te hais/ne me quitte pas », récemment décrit comme un attachement désorganisé/désorienté (l’attachement-D – cf. par exemple LIOTTI, 1999a). (p.31)

* La dissociation structurelle de la personnalité :
Plus précisément, la dissociation est une division « entre les systèmes d’idées et des fonctions qui, par leur synthèse, constituent la personnalité » (JANET, 1909 p. 345). Quand JANET parlait d’idées, il ne voulait pas simplement parler des pensées, mais de complexes psychobiologiques (des systèmes) comprenant des pensées, des affects, des sensations, des comportements, des souvenirs, que nous appelons actions mentales. Et il sous-entendait que ces systèmes d’idées et de fonctions ont leur propre conscience de soi, même si elle est extrêmement rudimentaire. (p. 48)
[Ndr : cette conscience de soi propre à chaque action mentale explique pourquoi les traumatisés chroniques ont parfois le sentiment d’être ‘morcelé’, d’avoir une identité ‘fracturée’, divisée en pièce d’un puzzle dont il manque des éléments, etc., bref dissociée].

* Partie apparemment normale (PAN) et partie émotionnelle (PE) de la personnalité :
Ces parties de la personnalité ont été reconnues par beaucoup d’auteurs, qui ont utilisé un grand nombre de terminologies différentes pour en parler (par exemple BREWIN, 2003 ; FIGLEY 1978 ; HOWELL, 2005 ; KLUFT, 1984 ; LAUFER, 1988 ; PUTNAM, 1989 ; TAUBER, 1996 ; WANG, WILSON et MASON, 1996). Par exemple, FIGLEY et d’autres opposent le « mode survivant » dissociatif (c’est-à-dire la PE), dans lequel l’individu traumatisé est piégé dans des souvenirs traumatiques, et un mode de « fonctionnement de la personnalité normale » (c’est-à-dire la PAN). S’agissant des vétérans traumatisés de la guerre du Vietnam, LAUFER (1988) parle d’un « self de guerre » et d’un « self adapté ». Et chez les survivants qui ont vécu, enfants, l’Holocauste, TAUBER (1996) distingue « la composante enfant [ou le self enfant] » de la « composante [ou du self] adulte chronologiquement approprié(e) ». […] En tant que PAN, le survivant assure en général les tâches de la vie quotidienne comme la reproduction, l’attachement, la sollicitude et autres tendances à l’action sociales, et l’évitement des souvenirs traumatiques, qui l’encourage à se centrer sur les problèmes de la vie quotidienne. Au contraire, en tant que PE, le survivant montre des réactions défensives et émotionnelles d’ordre évolutionnaire à la menace (perçue) à laquelle il semble fixé. (pp. 50-51)

* Les défenses intéroceptives :
Ces défenses sont la manifestation de la phobie des actions mentales. […] On les appelle mécanisme de défense psychologique dans la littérature psychodynamique ; ce sont le clivage, le narcissisme, la projection… Non seulement elles protègent l’individu contre ses propres émotions, ses pensées et ses fantasmes intolérables, mais elles servent aussi de défense sociale contre les ruptures d’attachement et la perte imaginée du statut social. (p. 58)

Écrit par : Philippe VERGNES | 25/11/2013

Je vous approuve pour votre éditorial. C'est une vraie charge d'écriture. Continuez

Écrit par : serrurier paris 14 | 22/07/2014

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